Name of Recipient: 受惠者姓名: *

First Name

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Recipient Contact Number: 受惠者联系电话：

(###)

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Address 地址

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Type of Request 请求类型： *

Temporary Stop 暂停

Permanent Stop 永久停止

Stop Date 停止日期

MM

DD

YYYY

Resume Date 恢复日期：

MM

DD

YYYY

Name of the Person Submitting the Request (if not the recipient): 提交请求的人员姓名 (如非受助者)：

First Name

Last Name

Requester Contact Number: 联系电话：

(###)

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